一、为什么要全家参保

城乡居民医保是国家的一项惠民政策，以政府补助为主、个人缴费为辅的方式筹集资金，按照缴费标准、待遇水平一致的原则，为城乡居民提供医疗保障。谁都不敢保证自己一辈子不生病，更不敢保证一家人一辈子不生病，所以全家人都应该参加医疗保险，确保每个家庭成员都有医疗保障。

二、参保对象

城乡居民医保参保无门槛，不论城乡居民身体条件好坏、年龄大小均可参保，具体对象如下：

(一)集中缴费期参保对象。本市户籍城乡居民（含新生儿，不含职工医保参保人）；在我市就读的各级各类学校在校学生；已办理居住证人员；本市户籍城乡居民未办理户口迁入的配偶和未入户子女可在集中缴费参保期内随户缴费参保；符合参保条件的城乡居民以家庭为单位缴费参保。

（二）中途参保对象。

1.已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、新服刑人员、送戒病残吸毒人员（本地户籍）、退役士兵在当年医保年度内可以按规定中途缴费参加城乡居民医保，从缴费参保次月起享受医保待遇。

2.重点医疗救助对象。允许中途参保，从医保系统完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受医保待遇。

3.新生儿。本市户籍新生儿、父母双方或一方为本市户籍未入户的新生儿、父母双方为非本市户籍（在其新生儿出生前父母双方或单方已参加本市基本医疗保险）未入户的新生儿，出生6个月内按规定缴费参加城乡居民医保的，从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。新生儿从出生到缴费参保时跨两个城乡居民医保年度的，出生6个月内缴纳两个年度的医保费后，从出生之日起分别按两个城乡居民医保年度享受相应年度的城乡居民医保待遇。出生6个月后参保的新生儿从缴费参保次月起享受医保待遇。

三、缴费标准、时间、地点及流程

1.标准。2021年度城乡居民医保的缴费标准为每人每年280元。

2.时间。2020年10月22日-2020年12月20日为云浮市2021年度城乡居民医保集中缴费参保期。

3.缴费办法。城乡居民可直接使用电子缴费渠道进行缴费。新参保或2020年度未经电子渠道缴费成功的城乡居民带上户口簿、身份证等资料到户籍所在地村（居）委会或指定受理点办理参保缴费手续。农村居民参保缴费可由镇、村干部上门统一办理，镇、村干部收取现金后，使用电子缴费渠道当场代缴并确认缴费成功。

4.电子缴费的具体流程。

（1）“粤省事”小程序。

扫码或通过微信搜索“粤省事”→登录→税务→城乡居民社保服务→城乡居民社保费清缴→选择险种“城乡居民医疗保险” →本人缴费或代他人缴费→输入信息→缴费。

（2）“粤税通”小程序。

扫码或通过微信搜索“粤税通”→登录→城乡居民社保服务→城乡居民社保费清缴→本人缴费或代他人缴费→输入信息→缴费。

（3）“广东税务”微信公众号。

扫码关注或通过微信查找关注“广东税务”→微办税→个人业务→实名认证→城乡居民保险→城乡居民保险清缴→本人缴费或代他人缴费→输入信息→缴费。

5.缴费凭证开具。

（1）“粤省事”小程序。

登录→税务→电子税票→城乡居民社保电子税票开具 →“本人”或“他人”→ 选择所属期“20210101-20211231”→查询。

 

      （2）“粤税通”小程序。

登录→城乡居民社保服务→城乡居民社保电子税票开具→“本人”或“他人”→ 选择所属期“20210101-20211231”→查询。

（3）“广东税务”微信公众号。

微办税→个人业务→城乡居民保险→城乡居民保险电子税票→“本人”或“代缴”→选择所属期“20210101-20211231”→查询。

四、设定乙类药个人先支付比例

对于《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》中的乙类药品，我市参保人先自付10%后再由基本医疗保险按规定支付，生育保险除外。

五、住院医疗费用报销

参保人在定点医疗机构住院产生的符合政策范围的医疗费用，除乙类药先支付10%以外（不含生育保险），按以下规定报销：

六、儿童重大疾病医疗费用报销

 0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种诊治不受“三大目录”范围限定，医疗费用支付不设起付线，按医疗费用总额由城乡居民医保基金支付70%、医疗救助20%。治疗申请由患者监护人向县级医疗保险经办机构提出。必须选择省有关部门公布的定点医疗机构按临床路径、诊疗规范治疗。在非省指定机构治疗或未办理治疗申请的，按普通住院结算。

七、大病保险赔付

参加了城乡居民医保的人员，视为自动参加同一年度大病保险，无需另行缴费。大病保险与基本医保同步结算，参保人不需另行申请。符合政策规定的个人自付费用，普通参保人年内累计达到1.5万元以上的部分，按以下规定赔付：5万元（不含）以内的赔付60%，5万元（含）-10万元（不含）的赔付65%，10万元（含）以上的赔付70%，保险年度内累计最高赔付限额每人每年20万元（不含特殊困难群体）。

适当向困难群体倾斜。特困供养人员、严重精神障碍患者、丧失劳动能力的残疾人大病保险起付标准统一为城乡居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达到3000元以上部分按80%赔付；建档立卡的贫困人员、城乡低保对象、低收入救助对象大病保险起付标准统一为城乡居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达到4500元以上部分按70%赔付；困难群体大病保险不设年度最高赔付限额。

八、最高报销限额

每人每年50万元，其中基本医保30万元，大病保险20万元。

九、住院医疗费用报销流程

（一）实时联网结算流程。参保人在市内或市外定点医疗机构住院治疗，且该医疗机构与我市医保系统开通了联网结算的，应为参保人办理联网结算，参保人只须支付自付部分即可出院，属医保支付部分由医疗机构与医保经办机构结算。参保人在市内定点医疗机构诊治门诊特定病种统一办理联网结算。

（二）实时联网结算须提供的资料。参保人在定点医疗机构就医，办理住院登记或门诊特定病种结算时，只需出示本人医保电子凭证或社会保障卡（身份证、户口簿）原件即可，如未办理户口迁入我市或未入户人员无法提供上述资料的，需提供缴费参保发票原件，定点医疗机构办理入院登记和结算时，只收取上述资料（不含身份证）的复印件。当参保人信息在医保系统显示不正常时，定点医疗机构必须及时与该参保人所在参保地医保经办机构联系确认。意外伤害住院办理即时结算还需提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。

（三）零星报销范围。因交通事故、其他存在责任分成意外事故，在非实时联网结算定点医疗机构住院、市外定点医疗机构门诊特定病种治疗等原因不能办理即时结算的，均可以办理零星结算。

（四）零星报销须提供的资料。参保人办理医疗费用手工（零星）报销时，须提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡[如未申领或未激活社保卡的须提供户口簿、银行存折（卡）复印件；如未办理户口迁入我市或未入户人员，须提供缴费参保发票（或经医保系统核实参保人身份）及银行存折（卡）复印件]、医院收费票据、门急诊费用清单（门诊费用报销提供）或住院费用清单、诊断证明（住院费用报销提供）。儿童重大疾病报销还须提供《广东省城乡居民医疗保险参保儿童白血病和先心病治疗审批表》。意外伤害报销还须提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。首次办理门诊特定病种报销还须提供二级或以上定点医疗机构出具的诊断证明。

（五）零星报销时限。所有医疗费用报销，包括住院、住院分娩、门诊特定病种、儿童重大疾病等，必须于次年3月31日前回参保地镇级医保经办机构办理报销，逾期不再办理。

十、普通门诊报销

参保人在参保地镇卫生院（社区卫生服务中心），定点村卫生站就诊，以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用，不设起付线，按50%支付。每一参保人每次最高支付限额25元，每一年度累计最高支付限额100元。

十一、医疗救助

1、特困供养人员（含孤儿）：个人负担的住院医疗总费用（含政策外费用）按100%的比例救助，年度内累计最高救助限额每人15万元；门诊治疗的个人负担医疗总费用（含政策外费用）按100%的比例救助，不设单次封顶线和年度封顶线。

2、城乡低保对象、建档立卡扶贫对象、低收入救助对象、重度残疾人（一、二级）、严重精神障碍患者、因病致贫救助对象和县级人民政府规定的其他特殊困难人员：住院政策内自付费用按80%的比例救助、每人每次最高救助限额8万元、年度内累计最高救助限额每人15万元，救助后个人负担的医疗总费用（含政策外费用）超过1万元以上的部分按照50%的比例给予“二次救助”、每次救助最高不超过5000元；门诊特定病种治疗的医疗费，政策内自付费用按80%的比例救助，不设单次封顶线和年度封顶线。

十二、市外定点医疗机构

市外当地基本医疗保险定点医疗机构均为我市城乡居民医保定点医疗机构。

 

云浮市职工医疗报销须知

一、参保人发生符合国家、省和本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准或相关法律规定的住院治疗费用，超过统筹基金起付标准的部分，在最高支付限额内由统筹基金按规定的比例给予支付。参保人在同一时间段内参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，只能按照一种基本医疗保险类别享受相应的医疗保险待遇。

二、参保人因在定点医疗机构急诊、抢救、留院观察并收治入院治疗的医疗费用，或急诊抢救无效死亡发生的医疗费用，符合政策范围内的由职工基本医疗保险统筹基金按规定支付，所发生的门诊和住院医疗费用合并计算，按一次住院处理。因急诊、抢救、留院观察但未收治入院治疗的，所发生的医疗费用由参保人个人支付。

三、参保人在市内基层定点医疗机构接种狂犬病疫苗的费用，按门诊发票中疫苗金额的80%据实支付。

四、 参保人从缴纳基本医疗保险费的次月起按规定享受基本医疗保险待遇。领取失业保险金期间的失业人员从参加职工基本医疗保险当月起按规定享受基本医疗保险待遇。

五、参保人住院治疗享受下列待遇：

（一）起付标准：市内一级定点医疗机构200元，市内二级定点医疗机构500元，市内三级定点医疗机构800元，市外定点医疗机构1000元。

（二）统筹基金支付比例：

1．市内定点医疗机构：市内一级定点医疗机构95%；市内二、三级定点医疗机构85%；

2．市外定点医疗机构：经市内二级及以上定点医疗机构住院治疗出院后因病情需要30天内首次到市外定点医疗机构住院治疗的，二次及以上到市外定点医疗机构住院治疗的，以及因急诊、抢救、留院观察并收治入院治疗的75%；其他情形65%。

（三）已办理异地就医备案手续的长期异地居住离退休人员、常驻异地工作人员，在居住地或常驻地住院就医的，享受市内同级别定点医疗机构住院医疗待遇。

（四）参保人在医联体内转诊治疗的，按照就高的原则连续计算起付线。

六、参保人住院治疗前连续缴纳职工基本医疗保险费不满6个月的，住院治疗费用由统筹基金依第二十九条规定降低10%比例支付。
云浮市基本医疗保险门诊特定病种范围及待遇标准

注：职工医保门特病种当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份