罗定市中医院
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罗定市中医院骨二病区
诊疗方案
颈椎病（痹证、痉证、瘫证、眩晕）诊疗方案
一、中西医病名
中医病名：
痹证 以疼痛为主，或以疼痛合并麻木者。
痉证 以项背强直，上肢抽搐为主要临床表现者。
瘫证 以肢端无力，行动困难者。
眩晕 以头晕目眩，天旋地转感者。
中医证候分类：痰瘀交阻型 ，湿火流筋型，气血不足型，阳虚痰阻型，肝肾阴虚型，痰火上扰型，风寒痹阻型。
西医病名：颈椎病（颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、）
二、病因病机
颈椎病属于中医学“痹证”、“痉证”、“瘫证”和“眩晕”等范畴。祖国医学关于颈椎病的论述，散见于"痹证"、"痿证"、"头痛"、"眩晕"、"项强"、"项筋急"和"项肩痛"等。如《素问·逆调论》说"骨痹，是人当挛节也。……人之肉苛者，虽近衣絮，犹尚苛也，是谓何疾？……曰：荣气虚，卫气实也，荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁不用，肉如故也，人身与志不相有，曰死"。这里所描述的病症与脊髓型颈椎病相类似。汉·张仲景《伤寒论》说："项背强几几，……桂枝葛根汤主之。"明·张璐在《张氏医通》中说；"肾气不循故道，气逆挟脊而上，致肩背痛，……或观书对奕久坐致脊背痛"。指出了类似颈椎病的形成原因，同时他还详细地记载了肩背臂痛的辨证施治，为后世治疗颈椎病提供了宝贵的经验。其主要病机为由于肝肾亏虚，筋骨衰退加之慢性积累性劳损，以致腠理空疏、气血衰少、筋骨失于濡养，风寒湿邪侵入，痹阻经络，气滞血瘀所致。
颈椎病是指颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，并出现相应临床症状和体征，称为颈椎病。
人类对颈椎病的认识经历了一个漫长的历史过程，国内对颈椎病的研究是从20世纪60年代开始。颈椎病见于中老年人，是骨科常见病之一，我国某些地区成人发病率约38％-52％。1948年Brain等提出了颈椎病(CervicalSpondylosis，C．S．)为一独立疾病，几十年来随着科学医学的发展，尤其是CT、MR等设备和技术的应用，对颈椎病的病因病理有了较深的认识，诊断和治疗手段有了很大的发展，效果也有较大的提高。根据患者的症状或征候群特点，结合其是由于椎管内及其邻近部位何种组织受累，将颈椎病分为五型：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型。
三、诊断
（一）诊断依据
1、颈型颈推病
①．发病年龄以青壮年为多。
②．枕颈部疼痛，颈部活动受限，颈肌僵硬，局限于颈部。约半数患者颈部活动受限或被迫体位。
③．辅助检查：X线颈椎正侧位片、侧位伸屈动力摄片、颈椎过伸过屈位片与临床表现基本符合。
2、神经根型颈椎病
①．具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。
②．椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。
③．辅助检查：X线影像学检查所见与临床表现基本符合。有条件者可选择性作CT、MRI等特殊检查。
3、脊髓型颈椎病
①．具有脊髓损伤症状（肢体无力、持物或行走不稳）。
②．病理征、屈颈试验阳性，感觉障碍。
③．辅助检查：（1）X线片多显示椎管矢状径狭窄（2）MRI可见脊髓受压。
4、椎动脉型颈椎病
①．具有脑供血不足的症状及体征（头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣等）
②．旋颈试验阳性。
③．辅助检查 X线片示钩椎关节增生、椎间孔狭小；经颅多普勒检查，可显示椎动脉或者颅内狭窄部位，并可显示动脉血流速度。
5、交感型颈椎病
①．可与神经根型或椎动脉型合并发生，有交感神经兴奋或抑制症状。
②．单纯交感型者无明显的阳性体征。
③．辅助检查：无特异性表现。X线片与其他类型颈椎病有类似表现，颈椎过伸过屈位片显示不稳有重要意义。
（二）症候诊断
1．痰瘀交阻 证候：肩颈痛日久，反复发作，绵绵难愈，或痛而剧烈，或麻而不仁，或不痛而麻，或伴手足无力，肢体偏痉，舌质淡黯，或有瘀斑，苔白腻，脉细滑或涩。
2．湿火流筋 证候：颈肩臂胀痛酸麻，伴口苦、咽干，渴不欲饮，肢体烦热，面目红赤，小便短赤，大便不爽，或者里急后重，舌质淡红，苔黄腻，脉弦或滑数。
3．气血不足 证候：发病已久，缠绵不愈，其痛稍缓，或麻木不仁，遇劳则复发，面色少华，舌淡，脉弱。
4．阳虚痰阻 证候：眩晕，恶心，或四肢麻木不仁、无力，或疼痛，体形虚胖，肢凉怕冷，小便清长，大便溏薄，腰膝酸软。舌质淡胖，苔白腻，脉细滑，重按无力。
5．肝肾阴虚 证候：肩颈痹痛麻木，或手足肌肉萎缩，或四肢拘紧，行走不稳，伴口干，体削，面色潮红，心烦失眠，口苦咽干，肌肤甲错，小大便干结，小便短涩，舌红绎，苔无或少，脉细。
6．痰火上扰 证候：眩晕，头痛，胸闷烦热，恶心欲呕，口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
7．风寒痹阻 证候：肩颈疼痛初期，局部肌肉拘紧，或窜痛至上肢，痛处无固定，舌淡红苔白，脉浮紧。
四、鉴别诊断
（一）与颈型颈椎病相鉴别的疾患
颈部扭伤 俗称“落枕”，系颈部肌肉扭伤所致，急性发病，疼痛剧烈，压之难以忍受，疼痛以两侧肩胛内上角处为多见，可触及肌肉痉挛(有明显压痛之条索状肌束)。治愈后不易反复。
（二）与根型颈椎病相鉴别的疾病
根型颈椎病主要表现为上肢的疼痛、麻木和活动受限，易与神经根以下的神经病损及软组织病损相混淆。如上肢周围神经炎、管综合征、肘管综合征、肱骨外上髁炎、肩周炎等疾病相鉴别。
（三）与脊髓型颈椎病相鉴别之疾病
脊髓空洞症 本病属慢性退行性病变，以髓内空洞形成及胶质增生为特点。多见于青壮年，其病程进展缓慢，早期影响上肢，呈节段性分布。根据本病感觉分离的特点可进行鉴别：本病早期为一侧性痛、温觉障碍，而触觉及深感觉则基本正常，此现象称为感觉分离障碍。此外，尚可参考其他体征、年龄、颈椎X线平片、颈椎椎管矢状径测量及腰穿等检查，MR检查尤其有鉴别意义。
（四）与椎动脉型颈椎病相鉴别之疾病
梅尼埃病：①发作性眩晕；②耳鸣。③听力减退。
五、中医综合治疗
（一）分证论治
1．痰瘀交阻
治法：活血化瘀，祛痰通络。
代表方剂：身痛逐瘀汤
常用药物：桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、香附、羌活、秦艽、牛膝、蜈蚣、全蝎等。
或痰瘀阻络汤（牛蒡子方）：牛蒡子、僵蚕、地鳖虫、蒺藜、独活、白芷、半夏、制南星、丹参。
2．湿火流筋
治法：清热利湿，舒筋活络。
代表方剂：宣痹汤
常用药物：防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡、半夏、 晚蚕沙、 赤小豆皮、桑枝等。
3．气血不足
治法：益气养血，佐以活血通络。
代表方剂：黄芪桂枝五物汤加减。
常用药物：黄芪、桂枝、当归、生姜、白芷、白芍、五爪龙、鸡血藤等。
4．阳虚痰阻
治法：温阳益气化痰利水。
代表方剂：真武汤加减。
常用药物：熟附子(先煎)、桂枝、生姜、茯苓、白术、白芍、泽泻、黄芪等。
5．肝肾阴虚
治法：滋肾养肝，佐以活血通络。
代表方剂：六味地黄丸加味。
常用药物： 熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮 、茯苓、 泽泻、 当归、桑枝、络石藤、三七、丹参等。
6．痰火上扰
治法：清热化痰
代表方剂：温胆汤加味。
常用药物：竹茹、茯苓、半夏、枳实、陈皮、 胆南星、羚羊角(先煎)、黄芩，僵蚕等。
7．风寒痹阻
治法：祛风散寒，养血活血
代表方剂：羌活汤（梁其源验方）。
常用药物：羌活、独活、 防风、 白芷、葛根、红花、桃仁、当归、川芎、白芍、蜈蚣、海桐皮、秦艽、甘草等。
（二）中成药
1．口服中成药
①骨康胶囊（由芭蕉根、补骨脂、醡浆草、续断、三七等组成）滋补肝肾，强筋壮骨，通络止痛。用法：口服，一次3-4粒，每日三次，适用于肝肾阴虚型或肝肾阴虚夹瘀型颈椎病。
②（院内制剂）三虫镇痛胶囊 祛风通络、解痉止痛，每次4粒，每日3次。配伍用于各种证型之颈椎病。
③ 血塞通胶囊 活血祛瘀、通脉活络，每次2粒，每日2次，用于气滞血瘀型
④（院内制剂）参马壮骨胶囊 健骨、壮阳、益气生新、强壮筋骨，每次4粒，每日3次，适用于阳虚痰阻、风寒痹阻之症。
⑤云南红药胶囊 止痛镇痛、活血散瘀、祛风除湿。每次2-3粒，每日3次，用于气滞血瘀型或其他型夹瘀证者
⑥大活络胶囊 祛风止痛、除湿豁痰、舒筋活络，每次4粒，每日3次，用于各型颈椎病之症
2．静脉制剂中成药
（1）参附注射液 0.9%N.S 250ml 十参附液20ml ，静脉滴注，每天1次，7～10天为一疗程。主治气血亏虚的各椎动脉型及其他类型颈椎病。
（2）血栓通注射液 每次20ml加入500ml 的5％葡萄糖溶液里静脉滴注，每天1 次，7～10天为一疗程。具有活血化瘀作用，主治各种类型的颈椎病，尤其是血瘀明显、病史较长者，与中药煎剂合用，可提高疗效。气血虚弱者慎用。
（3）丹参多酚酸盐20ml或红花黄色素注射液20ml：加入0.9%生理盐水250ml或5%葡萄糖溶液250ml滴注, 或参芎葡萄糖注射液100ml，每日1次,15日为一疗程。适用于各型颈椎病之症。
（三）其它治疗
1．颈椎牵引疗法 常用的是枕颌带牵引、电动牵引、颅骨牵引。
2．颈椎制动疗法 常用的有颈围、颈托、支架。制动作用可达70％左右；围领，制动作用为30％左右。
3．手法治疗 正规的按摩、推拿及复位等手法对各种症状之颈椎病患者，为最有效措施之一。推拿手法要轻柔。
4． 针灸疗法
针灸是治疗颈椎病的常用方法之一，能疏通经络，缓急止痛，其止痛作用较快，尤其是对颈部窦椎神经反射性疼痛及根性神经痛，具有一定疗效。用于颈型、根型和椎动脉型较好。可针刺阿是穴和循经取穴、辨证取穴。
5、中药蚕椒散热奄包疗法
局部使用中草药热敷可以起到活血祛瘀疏通经络，又有热疗作用以促进局部血液循环和组织炎症水肿充血的消退。
药物：僵蚕30g、花椒30g、吴茱萸60g，白芥子60 g，莱菔子60g，菟丝子60g
6．小针刀疗法。颈源性眩晕运用小针刀合颈前筋膜扩张术治疗。神经根型颈椎病运用小针刀合中药定向透入治疗。(先予针刀治疗，15min后行中医定向透药，避开针口，小针刀治疗，每3天一次，中医定向透药治疗，每天一次，每次30min，10天一个疗程)
7、根据VAS评分使用消炎镇痛药：（来源于现代文献和专家咨询）
适用于小针刀治疗1小时后或夜间疼痛VAS评分大于或等于7分。禁忌证：有活动性消化性溃疡、肝肾功能不全者忌用。
常用药：尼美舒利100mg bid，氯诺昔康 4mg或8mg bid，洛芬待因 2片 bid。8、消痛软刺灵药液直流电中医定向透药治疗。
9、药膏外敷
（1）（院内制剂）消痛软膏。
（2）（院内制剂）四黄软膏。
10、蜡疗。
11、微波、超短波、频谱、TDP等。
12、八段锦、太极拳、广播体操等功能锻炼。
六、神经根型颈椎病的治疗难点及对策
颈椎病是一种具有边缘性、局限性的疾病，其机理、发生、发展及症状的产生涉及解剖、病理生理、生物力学、遗传衰老、内分泌等众多领域，临床表现复杂。现在，经过10多年来的研究，对颈椎病认识在不断提高，中医学认为本病的主要病因和发展，与体质有关，与个人生活和作难工作环境、劳损、外伤等有密切关系；如素体虚弱、腠理空虚，易为外邪所侵，留连于颈项筋骨血脉，或忽遇风寒湿邪侵袭，引起气血运行不畅，经络阻滞，深入关节，变生疼痛。但中医药治疗颈椎病临床研究尚缺乏前瞻性的临床及实验研究，其疗效判定缺乏统一科学标准，缺乏对照观察，如中药汤剂在临床上运用的观察及对照治疗等大宗病例的记录观察，以及远期疗效均有待进一步研究。故日后中医药治疗颈椎病的方向，应加强本病发病机制的进一步研究，以制定统一的辨证分型标准及疗效判定标准，以便从临床上客观论证其症状及治疗作用。加强中医药治疗该病的实验研究，从实验上科学阐明其相应的病因病理治疗效应，并结合现代科学技术手段研制出中药新剂型，寻求安全、稳定、高效的用药途径,对于提高和巩固中医药的疗效，减轻病人痛苦，缩短疗程具有重要意义。
目前中医治疗难点主要在于以下几点：
1．颈椎病（椎动脉型）具有病程长、易复发等特点，能诱发严重的不良情绪和心理反应，继而发展成焦虑、抑郁、恐惧等各种形式的心理障碍。
2．颈椎牵引是临床治疗颈椎病（神经根型）的重要手段，但牵引效果受牵引角度、牵引重量、牵引时间的影响，难以量化和可操作。
对策：
1．纵观颈椎病（椎动脉型），不是某一单一因素所所致，单用化痰、祛瘀、补气，任何一种均难以奏效。因气虚者可致痰，瘀久可致虚，痰瘀互结，互成因果病机。所以应该采用中医综合治疗。如中药汤剂加中医外治法等。基于此理念，我科拟《针刀配合颈前筋膜扩张术治疗颈性眩晕临床观察》现申请广东省中医药管理局科研立项，尝试精心选择两种方法联合治疗颈椎病（椎动脉型），以提高疗效。
2．外治法是否起效及效果程度取决于是否治疗到位，如颈椎牵引治疗，对于根性颈椎病的疗效尤其好。但牵引讲够角度、重量和时间。应在这些方面进行深入探索，建立规范。医生要有高度的责任心，医患间要进行良好的沟通。临床上运用中医外治法小针刀治疗配合消痛软刺灵联合治疗神经根型颈椎病，观察疗效及做出统计。已获得《小针刀合中药定向透入治疗神经根型颈椎病》科研立项，为治疗神经根型颈椎病提供中医药治疗新途径。目前该立项已成功结题，目前在市内及本院推广应用。取得良好的效果，获得广大群众的认可。
七、 随访计划
1、 定期专科门诊随访。
2、 未愈患者坚持门诊治疗和康复治疗。
3、 颈前路手术后病人定期拍X光片，以了解植骨融合情况。
4、 指导患者进行颈项肌的锻炼。
八、临床疗效评价指标
1．神经根型颈椎病
疗效标准(国家中医管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》)：46分法
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临床表现 |
记分 |
临床症状、体征分级 |
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颈部疼痛 |
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0分：无疼痛 2分：轻度疼痛 4分：中度疼痛 6分：重度疼痛 |
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肩背疼痛 |
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0分：无疼痛 2分：轻度疼痛 4分：中度疼痛 6分：重度疼痛 |
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上肢疼痛 |
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0分：无疼痛 2分：轻度疼痛 4分：中度疼痛 6分：重度疼痛 |
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上肢麻木 |
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0分：无麻木 2分：偶有麻木，很快缓解 4分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解 6分：感觉麻木，持续不减，不缓解 |
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颈肩压痛 |
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0分：无疼痛 2分：压痛轻，用力按压才感疼痛 4分：压痛明显，稍有按压即感痛甚 |
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颈部活动 |
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0分：正常 2分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者 4分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者 |
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椎间孔挤压试验 |
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0分：正常 2分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者 4分：有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者 |
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感觉障碍 |
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0分：无肢体感觉异常者 2分：有肢体感觉异常者 |
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上肢肌力 |
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0分：肌力5级 2分：肌力3-4级 4分：肌力0-2级 |
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肌腱反射 |
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0分：正常 2分：腱反射减弱 4分：腱反射消失 |
评价标准:
临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0~1分，疗效指数>90%。
显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>70%，≤90%。
有效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>30%，≤70%。
无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30%.
*疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%
入院评分：
出院评分：
改善率：
本例患者最终评价：（临床控制 □）
（显效 □）
（有效 □）
（无效 □）
2．脊髓型颈椎病
40分法标准(1991年中国脊柱脊髓杂志 北京医科大学第三临床医学院骨科)：
1．上肢运动功能(左右分查，共16分)
无使用功能 0
勉强握食品进食，不能系扣、写字 1
能持勺进餐，勉强系扣、写字扭曲 2
能持筷、系扣，但不灵活，不能做精细动作 3
正常 4
2．下肢运动功能(左右不分，共12分)
不能坐或站立 0
能坐不能立 2
能立不能走 4
扶双拐或搀扶勉强行走 6
扶单拐或扶梯上下楼 8
能独立行走，但感无力或破行步态 10
正常 12
3．括约肌功能(共6分)
大小便失禁或潴留 0
大小便困难或其它障碍 3
正常 6
4．四肢感觉(上下肢4分)
有麻痛感，束带感或痛觉障碍 0
正常 2
5、束带感觉（躯干部，共2分）
有紧束感觉 0
基本正常 2
各项功能评定如介于两档之间者均可用平均数表示。如患者情况比2分强，比4分弱，以评为3分。
根据改善率将疗效等级分为五级：
优：改善率＞80％
良：50％＜改善率＜80％
有效：5％＜改善率＜50％
无效：0％＜改善率＜5％
加重；改善率在0％以下
临床比较观察，40分法较17分法更符合实际和更细致地说明治疗效果。
附表：VAS评分表
视觉模拟评分法(VAS)
+………+………+………+………+………+………+………+……+
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛 极痛
0 1－3 4－ 5 6 －7 8－9 10
|
无痛 |
轻度疼痛 能忍受，能正常睡觉 |
中度疼痛 适当影响睡眠，需止痛药 |
重度疼痛 影响睡眠 需用麻醉止痛药 |
剧烈痛疼 影响睡眠 伴有其他症状 |
无法忍受 影响睡眠 伴有其他症状 |
入院评分： VAS：
出院评分： VAS:
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